Цифрова терапевтика: лікування залежностей. Частина перша

Тоді, коли одні лише шукають визначення «цифрової медицини» в інтернеті, інші гадають, що вона вже померла та гра закінчилась. З 2014 по 2017 рік в США у 800 стартапів було інвестовано біля 16 млрд доларів, але голова венчурної фірми Echo Health Ventures Роб Коппедж (Rob Coppedge) вважає, що хайп загалом не виправдав себе.

«Все, що ми побачили — це неосяжний оптимізм, що проблеми сфери охорони здоров’я можуть вирішені кращими технологіями». — Роб Коппедж

Але проблеми залишились, а декотрі стали ще гостріші, з рішеннями ж поки не так все оптимістично. З одного боку, це свідчить про те, що інвестори не побачили стільки перспектив, скільки їм хотілось би. З іншої сторони, з часу затвердження про смерть цифрової медицини пройшов рік, але вона виправдала себе та живе й понині, 2018 рік показав зріст інвестицій та кількість стартапів.

Цифрова медицина відділилась від традиційної медицини, самостійно поділилась сузір’ям окремих сегментів: впровадженням штучного інтелекту, застосуванням блокчейну, інтелектуальним дизайном ліків та іншими. Ця серія статей – про один такий сегмент – цифрову терапевтику (Digital Therapeutics або DTx).

Цифрова терапевтика (або терапія) – це лікування захворювань цифровими методами, за допомогою веб або мобільних додатків або інформаційних технологій. Зазвичай лікування полягає у зміні поведінки психологічними методами та частіше за все це різноманітні варіанти когнітивно-поведінкових терапій.

Характерною особливістю цифрової терапії є можливість збору різноманітних даних, об’єктивніше та незрівнянно у великих об’ємах, ніж при звичайній традиційній терапії. На основі цих даних програма може змінити хід терапії, робити передбачення та утримувати користувача в необхідній поведінці на потрібний час. Цифрова терапія може використовуватися як основний та єдиний засіб або доповняти методи, що вже існують.

Проблеми сьогодення у терапевтиці

Почнемо з проблеми залежності. Залежність від наркотиків або алкоголю – це хвороба та дуже складна річ, яку ми не розуміємо до кінця, тому ми маємо десятки методів лікування з ефективністю від 0 до 80%. У Америці сфера лікування залежностей зазвичай приносить 35 млрд доларів на рік та немалу частину цих грошей заробляють 14500 реабілітаційних центрів, які в середньому з клієнта беруть 15 тис. доларів за місяць. В травні цього року сатирична програма Last Week Tonight with John Oliver розповіла про ситуацію з такими реабілітаційними центрами. Коротко кажучи – це кошмар!

У США нема федеральних стандартів по програмах таких центрів, в багатьох штатах навіть не потрібно ліцензії для відкриття та роботи. Ніде в законодавстві чітко не вказано що таке реабілітаційний центр та чим він відрізняється від того ж готелю. Звісно, кожен такий заклад може робити що завгодно. Використовувати терапію сторонніми ліками або ж розробити спеціальну програму. В одному пафосному закладі його господар просто розводить коней та стверджує, що це потрібно для іпотерапії. Він бере за місяць реабілітації 73 тис. доларів. За такі гроші кожен кінь має виглядати як лікар.

Тим не менш, господарі таких центрів оцінюють свою ефективність у 80%, але на питання звідки в них такі дані, усміхаються з презирливістю. Найдобросовісніші передзвонюють колишнім відвідувачам через місяць-два і запитують про справи, а ті їм брешуть про те, що все гаразд. Алкоголіки це роблять для того, аби швидше закінчити «цю дурну розмову» та повернутися до пляшки. Наукові дослідження показують, що кількість людей, які повністю зав’язали з залежністю після реабілітаційного центру – максимум 18%.

Цей невисокий відсоток вигідний для власників таких центрів, тому вони буквально виловлюють наркоманів, якщо ті мають хорошу медичну страховку і вони хотіли б, аби вони пройшли б їх «реабілітацію» декілька разів. Окрім плати за перебування, центр отримує від страхових компаній оплату за різноманітні аналізи божевільні суми: за одну людину до 7500 доларів на тиждень. В цьому бізнесі сечу називають «рідким золотом» і тут не дивно, що «реабілітація» притягує аферистів. В цьому бізнесі нікому не вигідно, щоб наркоман з хорошою страховкою вилікувався від залежності, адже це «дійна корова», тому дуже часто люди помирають від передозування після реабілітаційних центрів, так і не вилікувавшись.

Опіоїдна епідемія в Америці, шахрайське відношення до хворих, майже повна відсутність доказової медицини, стандартів та багато іншого викликає гнів і водночас привертає до себе інтелектуалів та бізнесменів з різних сфер, озброївшись найновітнішими технологіями сучасного світу. Свої особисті трагедії які пов’язані з наркоманією та алкоголізмом – це найчастіше явище. Тому вони хочуть ставити себе в приклад аби подібних особистісних трагедій ставало все менше. І звісно вони заробляють на розв’язанні цієї проблеми.

Лікувати залежність сучасними технологіями – це ідея не нова. Пошук в Google Play або Appstore показує тисячі результатів, аби сервіс зміг «по-справжньому» сприймати цифрову терапевтику, йому потрібно щось більше, ніж обіцянки: доказова база, зв’язок з медициною і влаштування у грошові потоки. Розгляньмо декілька прикладів.

Застосування цифрової терапії в лікуванні залежності

Компанія BioCorRx з Анахайма, Каліфорнія, заснована в далекому 2008 році, пропонує свої послуги реабілітаційним центрам та діє у двох напрямках: пацієнту ставлять імплант з налтрексоном (Naltrexone), речовиною, яка знижає позиви до опіоїдів. Капсули вводяться під шкіру в районі низу живота та діють дуже повільно, поступово і рівномірно надходячи до кровоносної системи діючу речовину. Капсули діють так повільно, що одного імпланта вистачає на кілька місяців. Разом із ліками передбачується і цифрова терапія, яка грає психологічну роль: пацієнт через мобільний додаток отримує всю необхідну допомогу від порад кваліфікаційних спеціалістів до гуртків підтримки.

Компанії WeConnect та Sober Grid – це соціальні мережі, розроблені спеціально для тих, хто прагне підтримки після реабілітаційного центру: залишитись відповідальним за свою манеру поведінки, вести здоровий спосіб життя, бути на зв’язку із групою підтримки. Це як Tinder для колишніх алкоголіків та наркоманів. Потреба в цьому є, адже реальні зустрічі не завжди та не всюди можливі. А якщо і вдасться зустрітися, то що робити, коли щотижнева зустріч була вчора, а сьогодні ти не можеш розгребтися зі своїми проблемами, які тягнуть за собою нав’язливі думки про пляшку віскі. Сервіс працює 24/7 та розмова з кимось, хто в темі, можуть виявитися рятівною соломинкою.

Ria Health із Сан-Франциско та Annum Health з Нью-Йорка пропонують послуги тим, хто думає, що впорається без сторонньої допомоги. Додаток для людей з алкогольною залежністю, які ще спроможні працювати, створює план дій, влаштовують спілкування з терапевтом та лікарем, реєструють заміри алкотестера, слідкують за прийманням ліків типу Naltrexon, зв’язують з коучем та групою підтримки. Програми розраховані на декілька тижнів активної роботи та на довгий термін підтримки пацієнта. Складно назвати ціну такої послуги, але зазвичай вона коливається між $4-5 тис. на місяць на одну людину. Workit Health з Енн Арбор, штат Мічиган, пропонує такі ж послуги, але напряму користувачам, ціна починається від $100 на місяць.

Практично в кожному стартапі ми бачимо елемент, що повторюється. Рeer support – допомога людей, які схожі на тебе, хто ще знаходиться або в минулому знаходився у подібній ситуації. Дослідження останніх років показують, що соціальна частина нашого життя неймовірно круто впливає на наше здоров’я, добробут та якість життя.

Адже і на «темному боці» наркоманії, купівля та спілкування серед користувачів переміщається в мережу, де по деякім оцінкам продажі збільшилися удвічі за останні три роки. Навіть кокаїн, який купляють онлайн, набагато чистіше по якості, ніж той, який продають на вулиці (72% та 48% відповідно), і це внаслідок інтернет оглядів та рекомендацій.

Більш інноваційний та технологічний підхід показує стартап Triggr Health із Чикаго. Засновник Джон Хаскелл (John Haskell) згадує про народження ідеї: в Університеті він бачив, як його однокурсниця, страждаючи від наркоманії та депресії і від того, що лікування не допомагає одного разу здалась та вирішила закінчити життя самогубством. Так і сталося б, але несподівано подзвонила її мати та вони щиро поговорили про проблеми, які були накопичені протягом довгого періоду. Ця розмова подарувала дівчині надію та налаштувала на позитивний лад. Він пізніше дізнався від її матері, що та подзвонила їй через материнську інтуїцію.

«Як створити подібне за допомогою високих технологій?» – подумав тоді Хаскелл.

Сервіс збирає всю інформацію про користувача: геолокація, якість сну, патерни дзвінків та текстових повідомлень, згадування слів із категорій наркотичної залежності та стресу, поєднує з історією залежності пацієнту та докладає все це своїм алгоритмам, які можуть передбачити ймовірність повторного рецидиву. Навіть невеличке порушення повсякденної рутини – непоганий передбачувач рецидиву. Наприклад, користувач починає писати повідомлення ще вночі (значить, йому не до сну), завершує передчасно свою гру, незвично довго сидить закритим удома. Алгоритм зауважує порушення звичного патерну. При появі таких аномалій Triggr вже добився точності передбачування на 92% ймовірності того, що користувач знову повернеться до вживання наркотиків протягом трьох днів, якщо нічого не робити. У цей критичний момент будь-хто з коучів компанії зв’язується з користувачем та допомагає йому уникнути помилки.

Слова, які коучі говорять користувачам у такі моменти, також асоціюються з успішною інтервенцією, засобом зв’язку (текстове повідомлення або дзвінок) і іншими факторами та передаються машині для навчання. Таким чином, у схожій ситуації оператор отримує на своєму екрані перевірений практикою алгоритм дій та потрібні слова підтримки. Ось так створюється «цифрова інтуїція».

Такий сервіс коштує користувачу 50 доларів на місяць, що не покриває навіть всі витрати компанії. Монетизуватися компанія прагне шляхом підлаштовування під потоки, які йдуть через страхові компанії. Наприклад, тільки одна велика страхова компанія виплачує $5 млрд кожного року на випадки зараження гепатитом С, які так часто стаються з наркозалежними.

І все ж, ніякого розвитку цифрова терапевтика так і не отримала б без залучення «Великої Фарми». Безспірно важливу роль в цьому відіграє стартап Pear Therapeutics, вже признаний лідер у грі з 75 членами команди в офісах Бостона та Сан-Франциско з $70 млн. інвестиційного капіталу. У березні 2018 року компанія підписала контракт з великою фармацевтичною компанією Novartis, а через місяць – із Sandoz, теж великою фармацивтичною компанією, яка входить до групи Novartis.

Вони розробили додаток reSET, який відстежує настрій користувача та його потяг до наркотиків, вчиться розпізнавати ситуації, при яких шанс рецидиву найбільш вірогідний, тренується перемикатися від негативного відношення до позитивного. Програма розрахована на 12 тижнів, для людей, що залежні від марихуани, метамфетаміну, алкоголю та кокаїну. Опіоїдна залежність (героїн, морфін, та знеболювальні типу оксиконтину та вікодину) – ціль наступного додатка reSET-O, який буде використовуватися разом із бупренорфіном, діючою речовиною для зниження потягу до опіоїдів. У грудні 2018 року FDA (Управління по контролю за якістю харчових продуктів та лікарняних препаратів) схвалило цей додаток.

Компанія провела декілька клінічних досліджень з позитивними результатами та створила собі нішу під назвою «рецептурна цифрова терапевтика» — термін, який призначений підкреслити серйозність підходу, коли софт надається пацієнту лише по призначенню лікаря.

Такий додаток – це перша програма, яка була схвалена FDA у вересні 2017 року. Це був критично важливий момент для цієї сфери: на той час, коли більшість думало про те, як же обійти необхідність сертифікації, Pear Therapeutics повернулася в іншу сторону. Тепер, на фоні виходу 200 мобільних додатків по здоровому способу життя на день (!), в кого є можливість сказати, що їх додаток схвалений FDA?

Ми подивилися на те, як цифрова терапевтика намагається увійти в лікування залежностей, пробуючи різноманітні технології. Бар’єри для входу на ринок стартапів незрівнянно низькі, проти фармацевтичних компаній. Коли сотні мобільних веб додатків конкурують у лікуванні якогось захворювання, це приводить до росту інновацій та зниженню ціни. Такий ріст інвестицій та особливо зниження ціни – парадоксальна та рідкісна річ в медицині.

Але, як це часто буває, не все так просто. Про це та про застосування цифрової терапевтики для лікування діабету, астми, інших захворювань і для інших цілей, про проблеми, виклики та про її майбутнє ми поговоримо у продовженні статті.

БІЛЬШЕ ЦІКАВОГО: